의료비 본인부담상한제 기준: 초과금 계산법 & 신청방법

의료비를 많이 썼다면 무조건 손해일까요? 그렇지 않습니다. 병원비가 부담되었던 해라면, 국민건강보험공단이 운영하는 의료비 본인부담상한제를 꼭 확인해보세요. 이 제도를 통해 연간 본인부담금이 일정 기준을 초과하면 초과 금액을 환급받을 수 있습니다.
특히 전년도 진료분에 대한 환급이 올해 9월부터 진행될 예정이라, 지금 이 정보를 알고 있는 것이 중요합니다.

1. 본인부담상한제란?

가입자가 1년간 지출한 급여 의료비(비급여 제외)의 본인 부담금 총액이
개인의 소득 수준별 연간 상한액을 초과하면
그 초과분을 건보공단이 환급해주는 제도입니다.
단, 비급여 항목(상급병실, 선택진료, 건강검진, MRI 등)은 환급 대상에서 제외됩니다.

2. 2025년 본인부담 상한액 기준 (소득분위별)

2025년 기준 소득분위에 따른 연간 본인부담 상한액은 다음과 같습니다. 요양병원에 120일 이상 입원한 경우에는 별도 상한액이 적용됩니다.

소득분위연간 본인부담상한액

1분위	89만 원
2–3분위	110만 원
4–5분위	170만 원
6–7분위	320만 원
8분위	437만 원
9분위	525만 원
10분위	826만 원
요양병원(120일 초과)	분위별 별도 상한액 (예: 10분위 1,074만 원)

이 기준은 2025년 6월 기준 국민건강보험공단 데이터를 반영한 최신 기준입니다.

보건복지부는 2024년 소득 하위 30% 계층(1–3분위)의 상한액을 2023년 수준으로 동결했으며, 2025년 8월경 사후환급 절차가 시작될 예정이라고 해요.

3. 초과금 계산 방법

초과 환급금은 다음과 같은 단계로 계산됩니다:

2025년 1월~12월까지 본인이 지출한 급여 본인부담금 총액을 합산합니다.
자신의 소득분위(1~10분위)를 확인합니다.
해당 분위의 연간 본인부담 상한액을 조회합니다.
총 부담금 – 상한액 = 환급 가능한 금액(사후환급 대상)

예를 들어,
소득분위가 3분위(상한액 110만 원)인 경우, 본인부담금이 500만 원이라면
→ 500만 원 – 110만 원 = 390만 원 환급 대상

4. 신청 대상자 및 안내 시기

대상자: 2025년 진료분 중 본인부담금 총액이 해당 연간 상한액 초과한 가입자 및 피부양자
안내문 발송: 보통 2025년 8월 중순 이후부터 순차적으로 안내문 및 신청서 발송 시작
사전지급 대상: 일반 진료 외에도 요양병원 등에서 이미 상한액을 초과한 경우 일부 금액이 사전 지급되기도 함

5. 사후환급금 신청 방법

환급 대상자가 안내문을 받았을 경우, 아래 방법으로 신청할 수 있습니다:

국민건강보험공단 홈페이지
로그인 → '민원신청 > 환급금 조회 및 신청' → 사후환급금 신청
The건강보험 앱
로그인 후 환급금 메뉴에서 바로 신청
전화 신청 (1577‑1000)
상담원 통해 본인 확인 후 신청
우편·팩스·지사 방문 신청
신분증, 계좌정보, 신청서 제출
※ 대리 신청 시 위임장과 가족관계증명서 필요

온라인 신청은 별도 서류 없이 약 5분 내로 간편 처리 가능
안내문 수령일로부터 3년 이내에 신청해야 하며, 기간 경과 시 환급권 소멸 가능
이전에 계좌 등록 및 동의한 경우 자동 입금될 수 있지만 안내문 확인 권장

6. 꼭 확인해야 할 포인트

자신의 소득분위가 무엇인지 확인 (건보료 기준)
2025년 기준 본인부담상한액 표를 기준으로 총 부담금 대비 초과금 계산
안내문이 오면 3년 이내에 반드시 신청
온라인 신청 시 계좌정보 정확하게 입력
자동 입금 여부도 확인—환급이 되더라도 안내문 메시지는 놓치지 않기

7. 마무리

2025년 기준 소득분위별로 정해진 본인부담 상한액을 확인하고,
연간 본인부담금이 해당 금액을 초과하면 초과분을 환급받을 수 있음
안내문은 2025년 8월 이후 순차 발송, 3년 이내 신청 필수
신청은 홈페이지·앱·전화·우편 등으로 가능하며 온라인이 가장 빠름
반드시 자신이 얼마나 환급받을 수 있는지 확인하고, 정당한 환급은 놓치지 마세요!

이이요